李軍教授:精準化、舒適化、遠端化是麻醉學科未來的發展趨勢

標籤:腫瘤科作者:圍術論壇2019-10-08 09:42:00

李軍教授:精準化、舒適化、遠端化是麻醉學科未來的發展趨勢

近些年,精準醫療被醫療界眾多專家推崇。精準醫療最大的受益者是患者,因此,各個學科也都相繼在“精準”上下功夫。那麼,精準醫學理念可否用於麻醉學科?

隨著醫學的快速發展,我們步入精準醫療時代,請您談一談麻醉精準治療時代主要體現在哪些方面?

李軍教授:精準麻醉的管理包括術中監測、迴圈管理、氣道管理、應激管理等方方面面。其中術中監測是精準麻醉的基礎,麻醉醫生應當通過心電圖、脈搏氧飽和度等儀器監測患者的基本生命體徵,通過腦電雙頻譜指數(BIS)、聽覺誘發電位等監測麻醉深度,通過四個成串刺激(TOF)監測肌鬆程度,從而間接監測患者對於手術創傷、傷害性刺激的反應。近些年炙手可熱的ERAS理念也屬於精準麻醉管理的一個典範。ERAS的核心理念在於降低創傷應激,因此麻醉醫生對於精準麻醉的管理也應當圍繞以最小的生理干擾完成外科手術治療而加速患者術後康復而展開。

一、圍術期應激調控

圍術期過度應激事件包括氣管插管、機械通氣、手術創傷、缺血再灌注損傷等,應激調控有助於器官功能保護和術轉歸。調控的機制有如下幾個方面:①外科炎症免疫調控從而預防器官炎症損傷;②缺血再灌注損傷調控使其釋放的炎症因子對器官/遠隔器官的損傷消減;③迴圈系統反應調控從而優化血流動力學引數,使各個臟器獲得良好的血流灌注;④神經內分泌系統反應調控從而維持內環境穩定。

應激對免疫炎症起調控作用,但是圍術期過度應激通過大量的炎症因子釋放加重機體炎症損害,增加術後認知功能障礙(POCD)/術後譫妄、慢性疼痛、血栓形成等的風險。 另外,應激可對各臟器血流灌注造成影響,其中腎臟、胃腸道黏膜最先受累,容易發生缺血缺氧性損傷。圍術期應激精準調控的目標在於降低圍術期併發症發生率、降低死亡率、改善患者遠期轉歸。麻醉醫生需要依據手術患者情況、手術型別、手術創傷等個體化因素選擇有效的應激調控措施;根據麻醉藥物、麻醉方法、外科炎症、疼痛、容量、內分泌等特徵,準確調控圍術期應激造成的內環境紊亂。

二、圍術期迴圈管理

迴圈管理是精準麻醉的重要組成部分,迴圈系統有四大因素,即心肌收縮力、血管阻力、血容量和神經體液調節因素,決定了患者的血壓和心輸出量。血壓平穩是精準麻醉的核心目標,諸多研究證明,術中血壓降低到一定程度並維持一段時間與術後30 d死亡率增加有關,因此,圍術期低血壓的處理成為迴圈管理的重要專案。

圍術期低血壓常見處理措施為補液、降低麻醉深度和使用血管活性藥物,而這些處理措施使用不當可誘發圍術期併發症等。相對容量不足導致低血壓時,補液治療易導致容量負荷過重。多項研究證實,容量負荷過量是圍術期致死、致殘的主要原因,因此,限制液體容量負荷過量成為ERAS的理念之一,限制液體過量輸入可改善患者術後肺功能、預防低氧血癥、並使患者心血管活性激素濃度得到明顯減縮。研究證實,以血流動力學指標、以混合靜脈血氧飽和度、以血乳酸水平為指導的目標導向液體治療可降低術中及術後併發症發生率、縮短住院時間,符合精準麻醉的液體治療原則。除此之外,麻醉深度過深是造成低血壓的重要原因之一,選擇對迴圈影響小的麻醉藥物、精準把握麻醉藥物用量對於精準麻醉的實施非常重要。

訪談嘉賓:解放軍總醫院第六醫學中心麻醉科主任 李軍教授

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健康網综合网讯2019-10-08 09:42:00